BD, Antimikrobiyal Direnç ile mücadele ediyor

Antimikrobiyal direnç (AMD) nedir?

1928'de keşfedilen ve 1940 yılında kullanıma giren antibiyotikler insanlık tarihinde bir dönüm noktası olarak nitelense de, bugün tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de giderek artan ve yaygınlaşan ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkıyor. Akılcı olmayan antibiyotik kullanımı ve buna bağlı gelişen antibiyotik direnci sebebiyle sağlık sistemi içerisindeki tedaviler uzuyor ya da ölüm oranları artıyor.

Siz bu mesajı okurken bir bakteriye karşı direnç gelişmiş olacak!

"Her derde deva" inancıyla bilinçsizce ve aşırı kullanımı, mikroorganizmaların her yeni antibiyotikte direnç geliştirmesine neden olmuştur.

Günümüzde halen dünya genelindeki ölümlerin %25’i enfeksiyonlara bağlıdır. Küresel olarak ciddi önlemler alınmadığı takdirde 2050 yılına gelindiğinde, yılda 10 milyondan fazla kişinin dirençli enfeksiyonlar nedeni ile hayatını kaybedeceği hesap edilmektedir.

Ülkemiz Antibiyotik Kullanımında İlk Sıralarda Yer Almaktadır

Dünya genelinde antibiyotik kullanımı son 15 yılda %36’lık artış göstermiştir. OECD 2013 Sağlık İstatistiklerine göre 1000 hastanın günlük kullanım dozları incelendiğinde en yüksek kullanım oranı Türkiye’dedir.

Direnç nasıl meydana gelir?

Genel olarak, antibiyotiklere dirençli bakterilerin sayısı çok azdır

Antibiyotikler kullanıldıklarında hastalığa neden olan bakterileri öldürürler; ancak vücudu enfeksiyondan koruyan iyi bakterileri de öldürürler

İlaca dirençli bakteriler hayatta kalır ve çoğalırlar

Sonuç olarak, ilaca dirençli bakteriler egemen hale gelir ve yayılırlar

KAYNAK: The Center for Disease Control (CDC)

1. Antimicrobial Resistance Fact Sheet. WHO. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
2. About Antimicrobial Resistance. CDC. https://www.cdc.gov/drugresistance/about.html

ETKİ

Dünya çapında yılda 700,000 önlenebilir ölüm

Enfeksiyonun önlenmesi ve kontrolü

Sağlık kurumlarının ortamı

Sağlık kurumlarının koşulları, enfeksiyonlara neden olan organizmaların yayılması için yüksek risk altındaki ortamlardır.

  • Hastanede yatan hastaların %7 ila %10'u ve yoğun bakım ünitelerindeki hastaların %33’ü en az bir sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon kapmaktadır.1,2
  • Uzun dönemli akut bakım hizmetlerinde görülen sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonların %25’ine antibiyotiğe dirençli bakteriler sebep olur.1

Öneri:

Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonların yayılma potansiyelini azaltmak için tüm sağlık kuruluşlarının, yeterli temizlik ve dezenfeksiyon protokollerini uygulamaları ve biyozararlı atıkları düzgün şekilde imha etmeleri gerekmektedir. Bu uygulamaların kalitesinin artırılması ve gelişmiş dekontaminasyon teknolojilerinin kullanılması gerekmektedir.3

1 Review on Antimicrobial Resistance. Infection prevention, control, and surveillance: Limiting the development and spread of drug-resistance. London, England: Wellcome Trust and HM Government; 2016.
2 World Health Organization. Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2011.
3 Boyce JM. Modern technologies for improving cleaning and disinfection of environmental surfaces in hospitals. Antimicrob Resist Infect Control. 2016;5:10.

Sağlık çalışanları

Sağlık çalışanları ve diğer bakım sağlayıcılar, uygun önleme ve kontrol tedbirleri alınmadığında enfeksiyon kaynağı olabilirler.

  • Sağlık çalışanlarının bildirdikleri oranlar %100 iken, yalnızca %40’ı tavsiye edilen el yıkama uygulamalarına uymaktadır.1

Öneri:
Düzenli el hijyeninin sağlanması, sağlık bakımında en önemli ve tek enfeksiyon engelleme ve kontrol girişimidir.4 Antimikrobiyal el sterilizasyon ürünleri, sağlık bakımında enfeksiyon riskini azaltan etkili bir el hijyeni yöntemidir.5

1 Review on Antimicrobial Resistance. Infection prevention, control, and surveillance: Limiting the development and spread of drug-resistance. London, England: Wellcome Trust and HM Government; 2016.
4 Pittet D, Allegranzi B, Sax H, et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Dis. 2006;6(10):641-652.
5 Weinstein RA. Controlling antimicrobial resistance in hospitals: infection control and use of antibiotics. Emerg Infect Dis. 2001;7(2):188-192.

Teknolojik Çözümler

Tıbbi cihazlar ve cerrahi prosedürler, potansiyel enfeksiyon kaynaklarıdır.

  • Santral hat ilişkili enfeksiyonların %17’si, cerrahi alan enfeksiyonlarıın %14’ü ve kateter ilişkili enfeksiyonların %10’una antibiyotiğe dirençli bakteriler neden olmaktadır.6
  • İngiltere'de kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları, hastane ilişkili enfeksiyonların %10 ila %20’sini oluşturur ve yoğun bakım ünitesinde daha uzun kalma ve mortalite artışına neden olur.7

Öneri:
Santral hat ve intravenöz kateterlerin düzgün kullanımına yönelik eğitim kılavuzlarına uyulmalıdır.6 Uygun antiseptik ajanlar, cilt hazırlığı ve steril sargılar, cerrahi alan enfeksiyonları riskini minimuma indirir.8 Kapalı iğnesiz intravenöz girişim portları, mikropların hastanın kan dolaşımına girme riskini azaltır.9

6 Centers for Disease Control and Prevention. Making health care safer: Protect patients from antibiotic resistance. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services; 2016.
7 Gahlot R, Nigam C, Kumar V, Yadav G, Anupurba S. Catheter-related bloodstream infections. Int J Crit Illn Inj Sci. 2014;4(2):162-167.
8 Centers for Disease Control and Prevention. Basic Infection Control and Prevention Plan for Outpatient Oncology Settings. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services; 2011.
9 Blake M. Update: Catheter-related bloodstream infection rates in relation to clinical practice and needleless device type. Can J Infect Control. 2008;23(3):156-160, 162.

Hastalar

Hastalar, enfeksiyona sebebiyet veren bakterilerin sağlık çalışanlarına, diğer hastalara ve çoğu kez kendilerine bulaşma kaynağı olabilir.

  • İnsanların %30’u, potansiyel olarak zararlı bir bakteri olan Staphylococcus aureus adlı bakteriyi taşır.10
  • Hastanede yatan hastaların %7,2’sine kadarı, yaygın şekilde kullanılan antibiyotiklere dirençli bir bakteri suşu olan metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) adlı bakteriyi taşıyabilir.11
  • Hastada bulunan bakteriler, kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının çoğunluğuna ve cerrahi alan enfeksiyonlarının büyük bir kısmına neden olmaktadır.12,13

Öneri:
Gerektiğinde tanı testleri ile önemli hastane enfeksiyon etkleneri açısından tarama programlarına ihtiyaç vardır. Hastane enfeksiyon etkenleri tespit edildiğinde, sağlık hizmetleri kuruluşları ve sağlık çalışanları gerekli tedbirleri almalıdır. Salgınların tespit edilmesi, uygun tedavi, dirençli mikroorganizmaları olan hastaların tecrit edilmesi, tavsiye edilen enfeksiyon kontrol uygulamalarına bağlı kalınması ve kişisel koruyucu cihaz ve ekipman kullanımı enfeksiyonların yayılmasını azaltabilir.14

10 Wertheim HF, Melles DC, Vos MC, et al. The role of nasal carriage in Staphylococcus aureus infections. Lancet Infect Dis. 2005;5(12):751-762.
11 Davis KA, Stewart JJ, Crouch HK, Florez CE, Hospenthal DR. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nares colonization at hospital admission and its effect on subsequent MRSA infection. Clin Infect Dis. 2004;39(6):776-782.
12 Maki DG. Infections caused by intravascular devices used for infusion therapy: Pathogenesis, prevention, and management. In: Bisno AL, Waldvogel FA, eds. Infections Associated with Indwelling Medical Devices. 2nd ed. Washington, DC: American Society for Microbiology; 1994:151–212.
13 Wenzel RP. Minimizing surgical-site infections. N Engl J Med. 2010;362(1):75-77.
14 Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services; 2007.

Tanı testleri ve antimikrobiyal kullanımı

Hasta değerlendirmesi ve ilk tanı

İlk muayeneden sonra, hastalara genellikle gereksiz ya da etkisiz olan antibiyotikler reçete edilir.

  • Amerika Birleşik Devletleri’nde reçete edilen antibiyotiklerin %30’u gereksizdir.15
  • Gelişmekte olan ülkelerde çoğu enfeksiyon tanı testlerinin faydası olmaksızın deneysel olarak tedavi edilmekte ve bu da, gereksiz antibiyotik kullanımı oranlarının daha da artmasına yol açmaktadır.16

Öneri:
Antibiyotik tedavisi ihtiyacını değerlendirirken klinisyenler, doğrudan veya dolaylı bir enfeksiyon bulgusu için gözlenen belirti ve semptomları tanı testleriyle birleştirmeli ve tanı ve tedaviye yönelik klinik uygulama kılavuzlarına uymalıdır.17 Kaynakları az olan ülkeler ve sağlık hizmetleri kuruluşları, uygun maliyetli tanı testlerinin erişim ve kullanımını artırmak için desteğe ihtiyaç duyacaktır.

15 Fleming-Dutra KE, Hersh AL, Shapiro DJ, et al. Prevalence of Inappropriate Antibiotic Prescriptions Among US Ambulatory Care Visits, 2010-2011. JAMA. 2016;315(17):1864-1873.
16 Sosa AJ, Byarugaba DK, Amábile-Cuevas CF, et al, eds. Antimicrobial Resistance in Developing Countries. New York, NY: Springer; 2010.
17 Boyles TH, Wasserman S. Diagnosis of bacterial infection. S Afr Med J. 2015;105(5):419–421.

Mikroorganizmanın tanımlanması

Viral enfeksiyonları olan hastalar yaygın olarak antibiyotiklerle tedavi edilmekte, ancak virüsler antibiyotik tedavisine yanıt vermemektedir. Viral ve bakteriyel enfeksiyonları ayırabilecek tanı testleri, özellikle gelişmekte olan ülkelerde ya mevcut değildir ya da yaygın şekilde kullanılmamaktadır.16

  • Çoğu üst solunum yolu enfeksiyonuna virüsler neden olur ancak viral enfeksiyonu olan hastaların %50’si antibiyotik kullanır.18

Öneri:
Kanıta dayalı reçeteleme uygulamalarını sağlayan tanı testlerinin kullanımının, bakım standardı haline gelmesi gerekmektedir. Enfeksiyonun tipi ve kaynağını hızlı bir şekilde doğrulayan hasta başı tanı testleri, antibiyotiklerin uygunsuz olarak çok fazla reçete edilmesini azaltabilir.16

16 Sosa AJ, Byarugaba DK, Amábile-Cuevas CF, et al, eds. Antimicrobial Resistance in Developing Countries. New York, NY: Springer; 2010.
18 Caliendo AM, Gilbert DN, Ginocchio CC, et al. Better tests, better care: Improved diagnostics for infectious diseases. Clin Infect Dis. 2013;57(suppl 3):S139–S170.

İlaç etkililiği

Antibiyotik duyarlılık testi, seçilen antimikrobiyal ajanın etkili ya da dirençle ilişkili olup olmadığını doğrulamak için önemlidir,19,20 ancak bu test birçok gelişmekte olan ülkede yaygın şekilde kullanılmamaktadır.20

  • Yoksul ülkelerde hastaların ancak %1’inden daha azı, tanısal mikrobiyoloji laboratuvarları olan klinik tesislerde tedavi edilmektedir.16

Öneri:
Duyarlılık testi, hastanın antibiyotik tedavisine yanıt verip vermeyeceğini belirlemek için tavsiye edilmektedir. Gelişmekte olan ülkeler dahil tüm ülkelerin, temel mikrobiyoloji laboratuvar testleri ve tesislerine erişimi artırması gerekmektedir. Hızlı ve uygun maliyetli sonuçlar sağlayan yeni otomatik tanı testlerine ihtiyaç vardır.19

16 Sosa AJ, Byarugaba DK, Amábile-Cuevas CF, et al, eds. Antimicrobial Resistance in Developing Countries. New York, NY: Springer; 2010.
19 Jorgensen JH, Ferraro MJ. Antimicrobial susceptibility testing: A review of general principles and contemporary practices. Clin Infect Dis. 2009;49(11):1749-1755.
20 Laxminarayan R, Bhutta Z, Duse A, et al. Drug Resistance. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, et al, eds. Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd ed. Washington, DC: The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank; 2006:1031–1051.

Reçeteleme ve tedavi

İhtiyacı olan hastalar için antibiyotiklere erişim çok önemlidir; ancak reçeteleme uygulamaları, bazı ülkelerde reçetesiz ilaç erişimi de dahil olmak üzere dünya çapında farklılık göstermektedir.

  • Gelişmekte olan ülkelerde, hastalar genellikle acil antibiyotik tedavisi gerektiren ilerlemiş enfeksiyonlarla başvurur. Pnömoni için tedavi alan çocuklar gibi bazı popülasyonlarda erişimin geliştirilmesi gerekmektedir. Sağlık sistemleri, bu temel erişim ihtiyaçlarını tüm ülkelerde olan aşırı antibiyotik kullanımının azaltılması ile dengelemelidir.

Öneri:
Global olarak, etkili ve bilinçli antibiyotik kullanımı ve uygun reçeteleme uygulamalarına ihtiyaç duyulmaktadır. Uzak bölgelerde laboratuvar teknisyeni iş gücünün artırılması ve uygun maliyetli basit hızlı tanı testlerine daha fazla erişim gibi ulusal laboratuvar sistemlerini güçlendirme girişimlerine hükumetler, halk sağlığı kurumları, kuruluşlar ve özel sektör tarafından öncelik verilmeli, fon sağlanmalı ve desteklenmelidir.16

16 Sosa AJ, Byarugaba DK, Amábile-Cuevas CF, et al, eds. Antimicrobial Resistance in Developing Countries. New York, NY: Springer; 2010.

Sürveyans ve raporlama

Enfeksiyon sürveyans ve takibi

Sürveyans, enfeksiyon hastalıklarının yönetiminde çok önemli olsa da birçok ülkede yeterli kaynak sağlanmamaktadır.

  • Koordinasyon ve bilgi paylaşımı olmadığından, dünyanın birçok yerinde antibiyotik tüketimi ve direncinde verisel eksiklikler mevcuttur.21

Öneri:
Enfeksiyon kapmış olabilecek ve antimikrobiyal tedaviye ihtiyaç duyabilecek hastaların belirlenmesini kolaylaştırmak amacıyla, çeşitli kaynaklar ile oluşturulan bilgilerin özümsenmesi için sürveyans araçlarının kullanılması gerekmektedir. Bu verilerin neredeyse gerçek zamanlı bulunurluğu, klinisyenlerin tedavi kararlarını ve antimikrobiyal kullanımını optimize etmesini sağlayabilir.

21 World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2014.

Otomatik salgın tespiti

Ayrıntılı sürveyans, dirençli mikroorganizmaların varlığını ortaya koyarak, eğilimleri ve salgınları saptayabilir.

  • Dünyanın birçok yerinde, yetersiz laboratuvar kapasitesi, alt yapı ve veri yönetimi etkili sürveyansı önlemektedir.22

Öneri:
Etkili sürveyans çalışmaları, yeni patojenler, dirençli kümeler ve olağandışı enfeksiyon hastalığı olaylarını saptamak için erken uyarı sistemi içermelidir, böylece salgının önlenmesi veya kontrol edilmesi için önlem alınabilir.

22 World Health Organization. Worldwide country situation analysis: response to antimicrobial resistance. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2015.

Tedavi seçimi ve uygulamasının optimize edilmesi

Dünyanın birçok yerinde laboratuvar verilerine erişim olmakla birlikte, veriler sürveyans çalışmaları ve zamanında tedavi seçimini optimize etmek için uygun bir formatta bulunmamaktadır.23

  • • Sürveyans verilerinde majör boşluklar bulunmaktadır ve sınırlı verilerin yönlendirdiği tedaviler antimikrobiyal direnci artırabilir.21

Öneri:
Antimikrobiyal tedaviyi ve hasta sonuçlarını en uygun hale getirmek için uygun antimikrobiyal reçetelemenin sürekli izlenmesi gerekmektedir. Hastanın tanısal bilgileri, direnç eğilimleri ve verilerin sağlık çalışanlarına zamanında ulaşması, etkili antimikrobiyal tedavi kararı alma sürecini kolaylaştırır.23

21 World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2014.
23 World Health Organization. Surveillance standards for antimicrobial resistance. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002.

Antibiyotik kullanımı ve sonuçlarının takibi ve rapor edilmesi

Antimikrobiyal tüketim ve direnç verileri yerel, bölgesel ve ulusal girişimleri yönetebilir.

  • Çoğu gelişmekte olan ülkede antimikrobiyal direnç ve tüketimi izlemek ya da girişimlerin etkisini değerlendirmek için sistemler maalesef mevcut değildir.24

Öneri:
Sağlam ve kapsamlı enfeksiyon kontrol uygulamaları, girişimlerin etkisi ve reçete edilen antimikrobiyal ajanın uygunluğunun ölçümünü de içermelidir. Kamu sağlığı otoriteleri, yerel, bölgesel ve ulusal sürveyans çalışmalarına olanak sağlamak için antimikrobiyal tüketim ve enfeksiyon verilerinin aktarılmasını destekleyen alt yapıya destek sağlamalıdır.

24 World Health Organization. Community-based surveillance of antimicrobial use and resistance in resource-constrained settings: report on five pilot projects. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2009.

ÇÖZÜMLER

BD, AMD’yi kontrol altına almada etkili imkanlara sahiptir. Sağlık hizmetleri kuruluşlarında enfeksiyonun yayılmasını önlemek için kullanılan çok çeşitli tıbbi cihaz çözümleri, ilaca dirençli suşlar dahil enfeksiyonu taramak, test etmek ve teşhis koymak için kullanılan diyagnostik sistemler ve AMD salgınlarını izlemek, takip etmek ve öngörmek için en gelişmiş sürveyans ve raporlama kapasiteleri sunmaktadır.

Placeholder

Enfeksiyon önleme

Kapsamlı programlar kullanılarak, sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonların insidansı ve antimikrobiyal ajana dirençli organizmaların yayılması azaltılır.

Placeholder

Tanı testleri ve antimikrobiyal kullanımı

Klinisyenin enfeksiyonları doğru bir şekilde tanımlamasını, tedaviyi uygun şekilde uygulamasını ve gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınmasını sağlar.

Global işbirlikleri

BD, AMD’ye karşı mücadelede belirli sayıda organizasyon ile birleşmiştir.

Play

AMR Industry Alliance - United against antimicrobial resistance

January 2018: Ocak 2017: Davos, İsviçre’de Dünya Ekonomi Forumu’nda “Committing to Diagnostic Solutions to Tackle Antimicrobial Resistance” oturum paneli

Resim, soldan sağa:
Dr. John Nkengasong, CDC, Dr. Catharina Boehme, FIND, Kjersti Grimsrud, Alere, Vincent A. Forlenza, BD, Renuka Gadde, BD, Dr. Rosanna Peeling, LSHTM ve IDC, Jean-Luc Bélingard, bioMérieux S.A., Dame Sally Claire Davies, İngiltere Hükumeti

Hastalar: AMD ile mücadelede siz ne yapabilirsiniz

  • Sadece hekim tarafından reçete edildiğinde antibiyotik kullanınız
  • Antibiyotik tedavinizi hiçbir zaman yarıda bırakmayınız
  • Artakalmış antibiyotikleri asla paylaşmayınız veya kullanmayınız
  • Soğuk algınlığı veya grip gibi virüslere karşı antibiyotik kullanmayınız (antibiyotikler sadece bakteri üzerinde çalışır)
  • Düzenli olarak ellerinizi yıkayarak, hijyenik olarak yiyecek hazırlayarak, hasta insanlarla yakın temastan kaçınarak ve aşılarınızı güncel tutarak enfeksiyonları önleyebilirsiniz

KAYNAKLAR